Gãy xương hở: Nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị

Gãy xương hở là một tình huống cấp cứu ngoại khoa. Mức độ tổn thương càng nặng thì thời gian chữa lành càng dài và nguy cơ phát triển biến chứng càng cao. Do đó, điều trị thường khó khăn hơn gãy xương kín rất nhiều.

Gãy xương hở là gì?
– Gãy xương hở hay gãy xương hỗn hợp là tình trạng ổ gãy thông với vết thương bên ngoài. Đầu xương gãy có thể lộ ra tại vết thương hoặc không lộ mà chỉ nhìn thấy tại vết thương có máu lẫn mỡ tuỷ chảy ra. Đôi khi các điểm gãy xương rất nhỏ, chỉ có thể phát hiện nếu gây tê nắn chỉnh, thấy thuốc tê và máu chảy ra tại vết thương. Gãy thương hở thường đi kèm với tổn thương mô mềm, gây ra hội chứng chèn ép khoang, tổn thương dây chằng ở các khớp gần đó, hoặc chấn thương đầu, ngực, bụng… (1)

– Khi bị gãy xương hở, vết thương là cửa ngõ để vi khuẩn gây bệnh từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết thương, dẫn đến viêm xương tuỷ xương. Đây là tình huống cấp cứu ngoại khoa, điều trị khó khăn hơn gãy xương kín rất nhiều.

– Cần lưu ý rằng, các trường hợp gãy xương, có vết thương hở nhưng ổ gãy không thông với vết thương đó, thì đây là tình trạng gãy xương kín kèm theo vết thương phần mềm.

Mức độ gãy xương hở theo Gustilo
Gãy xương hở thường được phân loại theo Gustilo. Đây là bảng phân độ gãy xương dựa trên đánh giá khả năng nhiễm trùng và thời gian lành dự kiến, được công bố bởi Gustilo vào năm 1984, và vẫn được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng cho đến ngày nay (2). Bảng phân loại theo Gustilo như sau:

* Độ 1
– Rách da < 1cm
– Vết thương sạch, cơ dập ít
– Đường gãy xương đơn giản, gãy ngang hoặc chéo ngắn
– Chủ yếu là do gãy hở từ trong ra.

* Độ 2
– Rách da: 1cm < rách da < 10 cm

– Tổn thương phần mềm rộng, tróc da có thể còn cuống hoặc tróc hẳn vạt da
– Cơ dập nhẹ đến vừa, có thể xuất hiện tình trạng chèn ép khoang
– Xương gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn kèm mảnh rời nhỏ
– Đối với các trường hợp gãy xương ở độ I và II, nếu người bệnh đến bệnh viện sớm, vết thương sau khi được làm sạch, có thể khâu kín và điều trị như gãy xương kín.

* Độ 3
Gãy xương độ 3 có mức độ tổn thương phần mềm rộng (bao gồm cơ, da và cấu trúc thần kinh mạch máu), rách da > 10 cm. Tốc độ tổn thương cao, dập nát phần mềm nhiều, gây chèn ép dữ dội. Gãy xương độ 3 được chia thành 3 nhóm:

Độ IIIA: Vết rách phần mềm rộng nhưng còn đủ để che phủ vùng xương gãy, màng xương bị tróc ra và đầu xương gãy lộ ra ngoài. Ở tình trạng này, phương pháp điều trị tốt nhất là cố định ngoài, bó bột,…
Độ IIIB: Vết rách phần mềm rộng, không đủ che phủ xương gãy, tróc màng xương và đầu xương bị gãy lộ ra ngoài. Vùng gãy xương bị nhiễm bẩn nhiều
Độ IIIC: Vết thương dập nát nhiều, xương gãy phức tạp và có tổn thương mạch máu chính cấp máu cho chi. Nếu điều trị chậm trễ, chi bị thiếu máu hơn 6 giờ có thể hoại tử và buộc phải cắt cụt chi để bảo vệ tính mạng.

Nguyên nhân gãy xương hở
Xương bị gãy hở thường do bị tác động lực mạnh như tai nạn giao thông, té ngã nghiêm trọng… Tuy nhiên, đôi khi gãy xương có thể bắt nguồn chỉ từ một cú ngã đơn giản tại nhà hoặc chấn thương khi chơi thể thao. Tùy theo cơ chế gây chấn thương mà gãy xương hở được chia thành hai loại:

– Từ ngoài vào: Lực chấn thương gây gãy xương và tạo thành vết thương hở (cơ chế trực tiếp). Tại vết thương có nhiều phần mềm dập nát, nhiều dị vật (đất, cát…), xương gãy thành nhiều mảnh. Vì vậy, tổn thương phần mềm thường nặng và có nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao.
– Từ trong ra: Tác dụng lực làm gãy xương, đầu xương gãy chọc thủng da từ trong ra ngoài, tạo thành vết thương hở (cơ chế gián tiếp). Đặc điểm của gãy hở từ trong ra là mức độ giập nát phần mềm và ô nhiễm tại vết thương là không nhiều.
gãy xương do chấn thương, tai nạn

Dấu hiệu khi bị gãy xương hở
Gãy xương hở có nhiều mức độ nghiêm trọng khác nhau. Dấu hiệu chung thường gặp của tình trạng này là:

Rách da, chảy máu (có thể nhiều hoặc ít)
Tổn thương các mô mềm xung quanh xương (cơ, gân, dây thần kinh, tĩnh mạch, động mạch…)
Có thể nhìn thấy xương thông qua vết thương hở…
Ngoài ra, gãy xương có thể làm xuất hiện một số triệu chứng lâm sàng khác như: sốc, da xanh, trán vã mồ hôi, lạnh tay chân, mạch nhanh nhỏ (>120 lần/phút), huyết áp tối đa dưới 90 mmHg, hoặc thậm chí không thể đo được.

Mức độ nghiêm trọng của gãy xương hở phụ thuộc vào các yếu tố như:

Kích thước và số lượng của các mảnh gãy
Mức độ tổn thương của các mô mềm xung quanh
Vị trí của vết thương và các mô mềm trong khu vực đó có được cung cấp máu tốt hay không.
Cách chẩn đoán

Phương pháp chẩn đoán bao gồm thăm khám lâm sàng, xét nghiệm và chụp X – quang. (3)

Thăm khám tại chỗ vết thương
Việc thăm khám tại chỗ giúp các bác sĩ chẩn đoán xác định cơ chế hình thành chấn thương, tình trạng ban đầu của vết thương, những thao tác sơ cứu đã tác động lên vết thương (nếu có) và tình trạng sức khỏe, bệnh lý nền… để đưa ra phương hướng điều trị thích hợp. Quá trình thăm khám bao gồm các bước sau:

– Hỏi bệnh: Nhằm xác định chính xác nhất có thể thời điểm bị thương, tác nhân và tư thế khi gãy xương, các triệu chứng, đã sơ cứu chưa (đã nới ga rô mấy lần, có tiêm kháng sinh hoặc thuốc phòng uốn ván không…)
Tình trạng vết thương: Kích thước vết thương, mức độ tổn thương của phần mềm xung quanh…
– Đối với gãy xương hở nhỏ, không lộ ổ gãy, người bệnh sẽ được bác sĩ sờ nắn để phát hiện điểm đau, tình trạng biến dạng của chi và trục chi, mức độ tổn thương thần kinh và mạch máu ngoại vi…
Thăm khám toàn thân để phát hiện các tổn thương kết hợp có thể xảy ra như chấn thương ở sọ não, cổ, hàm mặt.
X – quang
– Hình ảnh chụp X- Quang sẽ giúp xác định mức độ gãy xương như: phát hiện tính chất ổ gãy xương, số lượng các xương gãy, vị trí và mức độ tách rời giữa các mảnh xương, các trật khớp khác kèm theo. Ngoài ra, các mảnh xương gãy, các dị vật cản quang, thể tích không khí đi vào ổ gãy qua vết thương,… cũng có thể được phát hiện thông qua phim chụp này.

Đôi khi, nếu cần thiết, bác sĩ có thể chỉ định thực hiện chụp cắt lớp (CT) hoặc các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác.

Xét nghiệm
Các xét nghiệm công thức máu, nhóm máu, thời gian máu đông, máu chảy, HIV, HBsAg, các thông số nước tiểu…

Các biến chứng
Gãy xương hở có thể làm phát sinh nhiều biến chứng nguy hiểm, khó xử lý nếu không được điều trị kịp thời.

Nhiễm trùng
Nhiễm trùng có thể xảy ra ngay khi vừa bị chấn thương. Khi bị gãy xương, vi khuẩn, dị vật có thể thông qua vết thương hở di chuyển đến xương, gây nhiễm trùng, đây là biến chứng thường gặp nhất. Tổn thương xương và các mô mềm càng lớn thì nguy cơ nhiễm trùng càng cao.

Nhiễm trùng xương có thể trở thành mãn tính (viêm tủy xương). Lúc này, người bệnh cần phải dùng kháng sinh trong thời gian dài và thực hiện thêm các cuộc phẫu thuật khác để điều trị. Trong trường hợp nghiêm trọng, nếu không thể chữa khỏi nhiễm trùng, có thể cần cắt cụt chi để ngăn ngừa đe dọa tính mạng.

Chèn ép khoang (hội chứng khoang)
Triệu chứng điển hình của tình trạng này là đau và sưng. Lúc này, khu vực bị gãy xương sưng lên, tạo thành áp lực tính tụ trong một hoặc nhiều khoang, làm giảm lưu lượng máu qua khoang dẫn tới thiếu máu cục bộ. Chèn ép khoang thường gặp ở cẳng chân.

Khi xảy ra tình trạng này, người bệnh cần được phẫu thuật ngay để giảm bớt áp lực. Nếu không được điều trị kịp thời, chèn ép khoang có thể dẫn đến tổn thương mô vĩnh viễn và mất chức năng.

Hội chứng tắc mạch máu do mỡ
Khi các chấn thương làm gãy những xương dài (xương đùi, xương cánh tay, xương sườn), máu tụ sẽ tăng áp lực trong tủy xương, làm tủy xương thấm qua thành mạch trong nội tủy, dẫn đến tắc nghẽn tại chỗ và cuối cùng là tắc mạch ở phổi.

Biến chứng mạch máu và thần kinh
Biến chứng này là hiện tượng mạch máu và thần kinh bị chèn ép hoặc đâm thủng do đoạn gãy xương di lệch.

Gãy xương không lành
Trong một số trường hợp, khi xảy ra chấn thương, có thể làm tổn thương nguồn cung cấp máu xung quanh xương bị gãy, dẫn đến xương khó lành hơn, hoặc thậm chí là không thể lành lại. Lúc này, người bệnh có thể cần phải phẫu thuật thêm, bao gồm ghép xương vào vị trí gãy và cố định lại từ bên trong.

Cách điều trị gãy xương hở
Hầu hết các trường hợp gãy xương đều cần phẫu thuật điều trị. Quá trình xử trí gãy xương hở có thể diễn ra như sau: (4)

Làm sạch vết thương
Bước đầu tiên trong điều trị gãy xương hở là ngăn ngừa nhiễm trùng bằng cách làm sạch vết thương, loại bỏ dị vật và các mô hoại tử. Quá trình này được thực hiện theo thứ tự sau:

Bộc lộ vết thương: Làm lộ rõ vết thương để tránh bỏ sót tổn thương. Nếu vết thương nhỏ, bác sĩ có thể cần phải mở rộng vết thương
Loại bỏ các mô hoại tử, bao gồm: da và mô dưới da, cơ gân, xương vụn, nối mạch máu và dây thần kinh bị đứt…
Loại bỏ dị vật như: bụi, mảnh thủy tinh, đá sỏi…
Rửa sạch vết thương
Khi vết thương đã được làm sạch, băng bó vô trùng và cố định tạm thời, bác sĩ sẽ đánh giá tình trạng gãy xương, đề ra phương hướng điều trị.

Ngoài ra, người bệnh còn cần điều trị bằng thuốc kháng sinh ngay khi vừa nhập viện và tiêm phòng uốn ván nếu cần thiết.

Cố định ngoài
Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ sẽ chèn vít hoặc ghim kim loại vào xương ở trên và dưới vị trí gãy. Các chốt và đinh vít nhô ra khỏi da sẽ được gắn vào các thanh làm bằng kim loại hoặc sợi carbon.

Trong hầu hết các trường hợp, cố định bên ngoài sẽ được thực hiện để giữ vết thương an toàn, chờ cho đến thời điểm thích hợp để thực hiện cố định bên trong. Đôi khi, một dụng cụ cố định bên ngoài có thể được sử dụng để ổn định xương cho đến khi lành hoàn toàn. Sau đó, người bệnh sẽ được thực hiện thủ thuật một lần nữa để lấy dụng cụ cố định ngoài ra.

Cố định trong
Bác sĩ sẽ sử dụng các bộ phận cấy ghép kim loại (đĩa, que, vít…) để cố định vị trí của xương gãy, giúp hai đầu xương gãy liên kết với nhau trong quá trình lành lại.

Phương pháp này được dùng để xử trí gãy xương hở khi:

Vết thương đã được làm sạch
Tổn thương da hoặc mô ít
Các mảnh xương gãy có thể liên kết tốt lại với nhau.
Sau khi cố định bên trong, chi bị thương sẽ được cố định bên ngoài bằng nẹp cho đến khi vết gãy lành lại. Bác sĩ sẽ kê thêm đơn thuốc kháng sinh trong một khoảng thời gian để ngăn ngừa nhiễm trùng.

Xử lý các vết thương phức tạp
Một số trường hợp gãy hở có vết thương lớn, mất mô mềm nhiều, khó khâu lại sẽ được băng bó tạm thời để giảm nguy cơ nhiễm trùng và thúc đẩy quá trình lành lại.

Sau một thời gian, người bệnh sẽ được tiến hành khâu vết thương bằng cách:

Ghép da: Sử dụng da ở một bộ phận khác của cơ thể
Vạt tại chỗ: Mô cơ từ vùng lân cận ở cùng chi có thể được xoay vào vết thương để che lấp khu vực bị khiếm khuyết.
Sau đó, một mảnh ghép da được phủ trên vạt
Vạt tự do: Mô có thể được chuyển từ một phần khác của cơ thể (ở lưng hoặc bụng).
Chống sốc
Chấn thương nghiêm trọng gây đau đớn quá mức, mất máu và rối loạn hàng loạt các chức năng khác có thể dẫn đến sốc toàn thân. Biểu hiện của sốc bao gồm lơ mơ, da xanh, trán vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh và dưới 120 lần/phút, huyết áp tối đa dưới 90mmHg… Lúc này người bệnh sẽ được:

Giảm đau: Bằng cách tiêm Morphin, Promedol, Dolargan… Phong bế gốc chi bằng dung dịch Novocain 0,25%
Bổ sung dịch thể giúp phục hồi khối lượng máu lưu hành
Bảo đảm thông khí, lưu thông đường thở
Xử trí các vấn đề rối loạn chuyển hóa
Cầm máu
Tìm ra và xử trí triệt để các nguyên nhân gây sốc.
Biện pháp phòng ngừa
Một số thói quen sống và sinh hoạt dưới đây có thể giúp phòng ngừa gãy xương hở:

Thường xuyên tập thể thao, rèn luyện sự dẻo dai của cơ thể
Vận động vừa sức, tránh va chạm quá mạnh
Dọn dẹp nhà cửa gọn gàng, sử dụng thảm chống trơn
Sử dụng các dụng cụ hỗ trợ giữ thăng bằng (nếu cần thiết)
Tuân thủ luật giao thông và luật lao động…
Phục hồi sau chấn thương
Tốc độ phục hồi sẽ khác nhau ở mỗi người tùy thuộc vào loại gãy xương và mức độ nghiêm trọng của chấn thương.

Một số vị trí có thể cần nhiều thời gian hơn để phục hồi như: gãy xương cẳng chân sẽ mất nhiều thời gian để chữa lành hơn so với gãy ở đùi hoặc trên cánh tay. Bệnh nhân mắc các bệnh lý khác như tiểu đường hoặc bệnh mạch máu ngoại vi sẽ có tốc độ lành lại chậm hơn.

Bất kể người bệnh được điều trị bằng phương pháp nào thì khu vực gãy xương đều cần được cố định, tránh va chạm và chuyển động cho đến khi khỏi hẳn.

Một số người có thể cảm thấy căng cứng, khó chịu và yếu sức ở vị trí bị gãy xương trong vài tháng sau khi chấn thương. Lúc này, người bệnh có thể trao đổi với bác sĩ về các bài tập vật lý trị liệu cần thiết để giúp phục hồi sức mạnh cơ bắp, chuyển động khớp và sự linh hoạt.